Ébola en República Democrática del Congo: Actualización enero 2020

Ebola response in Mangina

República Democrática del Congo declaró su décimo brote de Ébola en 40 años el 1 de agosto del 2018. El brote se encuentra principalmente en el noroeste del país en las provincias de Kivu Norte e Ituri. Ahora que se han superado los 3,000 casos, este se considera el mayor brote de Ébola en la historia del país. También es la segunda epidemia de Ébola más grande que se ha registrado, sólo después de la de África Occidental entre 2014-2016.

República Democrática del Congo declaró su décimo brote de Ébola en 40 años el 1 de agosto del 2018. El brote se encuentra principalmente en el noroeste del país en las provincias de Kivu Norte e Ituri. Ahora que se han superado los 3,000 casos, este se considera el mayor brote de Ébola en la historia del país. También es la segunda epidemia de Ébola más grande que se ha registrado, sólo después de la de África Occidental entre 2014-2016.
 
Durante los primeros ocho meses de la epidemia, hasta de marzo de 2019, más de 1,000 casos de Ébola fueron reportados en la región afectada. Sin embargo, entre abril y junio de 2019, este número se duplicó al haber 1,000 casos nuevos reportados en sólo tres meses. Entre principios de junio y finales de agosto, el número de nuevos casos notificados era de 75 a 100 casos por semana -en promedio-; desde agosto ha disminuido lentamente, con sólo 70 casos identificados en octubre.
 
Aunque sigue siendo baja, esta cifra ha fluctuado durante finales de 2019 y principios de 2020; en diciembre hubo un aumento drástico de los casos: pasaron de 11 por semana a 24, antes de reducirse de nuevo a 14 casos semanales para finales del año. 
 

Últimas cifras- información al 11 de enero de 2020. Cifras proporcionadas por el Ministerio de Salud de la República Democrática del Congo vía OMS.

 

3,395                     3,277                        2,235

casos totales       casos confirmados         muertes

 
Aunque hay señales positivas de que el número de casos está disminuyendo lentamente, el brote sigue siendo un grave problema de salud pública y no está claro cuándo terminará.
 
Aunque la proporción de casos nuevos de Ébola identificados y monitoreados previamente como contactos ha aumentado en los últimos tres meses, la tasa aún se sitúa en torno a un tercio. Sin embargo, el 40% de los nuevos casos de Ébola nunca se registraron como contactos, lo que demuestra que la identificación y posterior seguimiento de los contactos de las personas diagnosticadas con Ébola sigue siendo difícil. Esto debido a situaciones como el movimiento de personas (como en el caso de los taxistas), hasta el temor dentro de algunas comunidades que obstaculiza el compromiso con la comunidad.
 
 
A los nuevos pacientes con Ébola se les confirma su diagnóstico y son aislados alrededor de cinco días después de la manifestación de los síntomas, tiempo durante el cual son infecciosos para los demás y pierden el beneficio de recibir tratamientos oportunos que les ayudarían a tener una mayor probabilidad de sobrevivir.
 
El 11 de junio de 2019, Uganda anunció que tres personas fueron diagnosticadas con Ébola, los primeros casos transfronterizos desde que comenzó el brote. Después de varias semanas sin casos registrados, el gobierno de Uganda anunció un nuevo caso el 29 de agosto, la paciente, una mujer joven, lamentablemente falleció.
 
El 14 de Julio, se confirmó el primer caso de Ébola en Goma, la capital de Kivu Norte, una ciudad con un millón de habitantes. El paciente, que había viajado desde Butembo a Goma, fue admitido por el Centro de Tratamiento de Ébola apoyado por MSF en la ciudad.
 
Después de la confirmación de los resultados de laboratorio, el Ministerio de Salud decidió transferir al paciente a Butembo el 15 de julio, donde falleció al día siguiente. El 30 de julio, una segunda persona en Goma fue diagnosticada con Ébola, falleciendo al día siguiente, y se anunciaron dos nuevos casos. Desde entonces no se han registrado nuevos casos en Goma o Uganda.
 
En respuesta al primer caso registrado en Goma, el 17 de julio de 2019, la Organización Mundial de la Salud anunció que el actual brote de Ébola en la República Democrática del Congo representa una emergencia de salud pública de importancia internacional (PHEIC, por sus siglas en inglés).
 
A mediados de agosto, la epidemia se propagó a la vecina provincia de Kivu Sur, -convirtiéndose en la tercer provincia en la RDC en registrar casos durante este brote- varias personas comenzaron a enfermarse en Mwenga, a 100 kilómetros de Bukavu, la capital de la provincia.
 
Desde noviembre, un estallido de violencia en las provincias de Kivu Norte e Iture a interrumpido la provisión de atención médica, vigilancia epidemiológica, vacunación, rastreo de contactos y otras actividades de la respuesta al Ébola, obligándonos a permanecer extremadamente vigilantes ante un resurgimiento de la enfermedad.
 
Dados los actuales desafíos para responder al brote, en MSF creemos que las actividades relacionadas con el Ébola deberían ser integradas en el sistema de salud existente, para mejorar la proximidad de los servicios dentro de la comunidad y asegurar que se mantengan funcionales durante el brote.
 
 

Contexto de la epidemia

 
Investigaciones retrospectivas apuntan a un posible inicio del brote en mayo de 2018, casi al mismo tiempo que el brote en la provincia de Equateur a principios de año. No existe conexión o enlace entre los dos brotes.
 
La demora entre la alerta y la subsiguiente respuesta puede atribuirse a varios factores, entre ellos un rompimiento del sistema de vigilancia debido al contexto de seguridad (existen limitaciones en el movimiento y el acceso es difícil) y a una huelga de los trabajadores sanitarios del área que comenzó en mayo por la falta de pago de los salarios.
 
Una persona falleció en su casa después de presentar síntomas de fiebre hemorrágica. Los familiares de esa persona desarrollaron los mismos síntomas y también murieron. Una investigación conjunta entre el Ministerio de Salud y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el sitio encontró seis casos sospechosos más, de los cuales cuatro dieron positivo. Este resultado llevó a la declaración del brote.
 
El laboratorio nacional (INRB) confirmó el 7 de agosto 2018 que el brote actual es del virus Zaire Ébola, la cepa más mortal y la misma que afectó a África Occidental durante el brote de 2014-2016. El Ébola Zaire también fue el virus encontrado en el brote en la provincia de Equateur, en el oeste de la República Democrática del Congo, a principios de 2018, aunque era una cepa diferente a la del brote actual.
 
Declarado por primera vez en Mangina, una pequeña ciudad de 40,000 habitantes en el norte  de la provincia de Kivu Norte, el epicentro del brote pareció moverse progresivamente hacia el sur, primero hacia la ciudad de Beni, con aproximadamente 400,000 habitantes y el centro administrativo de la región. Como los movimientos de población son muy comunes, la epidemia continuó avanzando hacia el sur hasta la ciudad de Butembo, un centro de comercio. La zona cercana a Katwa se convirtió en un nuevo punto de contagio a finales de 2018 y recientemente se han encontrado casos más al sur, en el área de Kanya. Mientras tanto, también aparecieron casos esporádicos en la provincia vecina de Ituri, al norte.
 
 
A lo largo de 2019, los puntos de contagio desaparecían solo para volver a aparecer semanas o incluso meses después, a menudo después de que pasaron 42 días (dos veces el período de incubación de 21 días para la enfermedad), y a menudo con poca o ninguna indicación de la cadena de transmisión. Esto significa que la vigilancia y el rastreo de contactos de los casos siguen siendo desafíos importantes para superar este brote.
 
En general, la propagación geográfica de la epidemia parece ser impredecible, con pequeños grupos dispersos que pueden ocurrir en cualquier lugar de la región. Este patrón, junto con la falta de visibilidad de la situación epidemiológica, y el hecho de que los casos aparecieran en Goma y en la provincia de Kivu Sur, es extremadamente preocupante y hace que terminar con el brote sea más desafiante.
 

¿En qué área se está desarrollando la situación?

 
Ubicada al noreste de la República Democrática del Congo, la provincia de Kivu Norte es un área densamente poblada con aproximadamente 7 millones de personas, de las cuales más de 1 millón se encuentran en Goma (la capital), y aproximadamente 800,000 en Butembo. A pesar de la topografía y las malas carreteras en la región, la población es muy móvil.
 
Kivu Norte comparte una frontera con Uganda al este (Beni y Butembo están a aproximadamente 100 kilómetros de la frontera). En esta área se ve mucho comercio, pero también tráfico, incluyendo cruces ‘ilegales’. Algunas comunidades viven en ambos lados de la frontera, por lo que es bastante común que las personas crucen para visitar a familiares o intercambiar bienes en el mercado vecino.
 
La provincia también es conocida por ser un área que lleva más de 25 años en conflicto, y se estima que actualmente hay más de 100 grupos armados activos. Las actividades delictivas, como los secuestros, son relativamente comunes y las escaramuzas entre grupos armados ocurren regularmente en toda el área.
 
La violencia generalizada ha provocado el desplazamiento de la población y dificultado el acceso a algunas zonas de la región. Si bien la mayoría de las áreas urbanas están relativamente menos expuestas al conflicto, ha habido ataques y explosiones en Beni, un centro administrativo de la región, que a veces impone limitaciones a nuestra capacidad para dirigir nuestras operaciones.
 
También se han confirmado casos en las provincias vecinas de Kivu Norte, Ituri al norte y, más recientemente, en Kivu Sur.
 
 
 

Presencia previa de MSF en el área

 
MSF ha tenido proyectos en Kivu Norte desde 2006. Hoy, tenemos los siguientes proyectos regulares a lo largo del eje Goma-Beni:
 
Hospital en Lubero: atención pediátrica / nutrición, y tratamiento de casos de violencia sexual y basada en género.
 
Bambu-Kiribizi: dos equipos brindan apoyo a las salas de urgencias locales y a los departamentos de hospitalización pediátrica y de desnutrición, además de brindar atención y tratamiento para casos de violencia sexual y basada en género. 
 
Hospital de Rutshuru: MSF se retiró del hospital a finales de 2017. Sin embargo, debido a las condiciones volátiles en la región, hemos regresado para brindar apoyo a los programas de sala de emergencias, cirugía de emergencia y nutrición pediátrica.
 
Goma: gestionamos un programa de VIH que brinda apoyo a cuatro centros médicos (incluyendo el acceso a tratamiento antirretroviral).
 

Situación actual

 
En tres provincias, Ituri, Kivu del Norte y Kivu del Sur, 29 zonas de salud han informado casos de Ébola, 28 de ellas en Ituri y Kivu del Norte. De estas 29, 13 se consideran zonas de transmisión activa, lo que significa que habían notificado nuevos casos confirmados en los últimos 21 días (que es el período de incubación máximo para el virus del Ébola). 
 
De estas 13, la mayoría de los casos se encuentran en Mabalako, Butembo,  Kalunguta (Kivu del Norte) y Mambasa (Ituri), que son los puntos críticos actuales: Butembo, un punto de acceso anterior, experimentó un resurgimiento de casos en diciembre. Kalunguta y Mambasa también registraron nuevos casos después de pasar más de 42 días sin casos registrados. Kivu del Sur registró casos en la zona de salud de Mwenga en agosto de 2019, convirtiéndose en la tercera provincia de la RDC afectada por el brote actual, pero no ha registrado nuevos casos desde entonces. 
 
El primer caso de Ébola en Goma se reportó el 14 de julio, y aunque se registraron más casos, la ciudad no ha reportado casos nuevos en más de 42 días (dos veces el máximo periodo de incubación de la enfermedad).
 
Contamos con nuevas herramientas y mejoras para la gestión médica de esta epidemia, en comparación con las epidemias de Ébola anteriores, como nuevos tratamientos de desarrollo; una vacuna que ha dado señales de ser efectiva; los centros de tratamiento de Ébola ahora son más abiertos y accesibles para las familias de los pacientes; y se brinda un mayor nivel de atención de apoyo.
 
 
Sin embargo, hay una tasa de letalidad del 67% en el brote actual. A un año de que comenzara el brote, la situación en las áreas afectadas por el Ébola en la República Democrática del Congo no ha mejorado, y la cantidad de casos sigue aumentando: hasta la fecha se han reportado más de 3,000 casos y se han confirmado más de 2,000 muertes.
 
Muchas personas siguen muriendo en sus comunidades, ya sea en sus hogares o en las instalaciones de salud, y la mitad de los nuevos casos confirmados no se pueden relacionar a un contacto existente con la enfermedad.
 

Desconfianza de la comunidad y ataques hacia quienes responden a la emergencia

 
La respuesta ha estado marcada por la desconfianza de la comunidad. Esto se debe a una historia complicada y a diversas razones, pero en parte se debe a un resentimiento de parte de la comunidad hacia la atención que  atrae el Ébola, cuando muchas otras enfermedades siguen cobrándose vidas, como el severo brote de sarampión; y a las objeciones e ira de la comunidad sobre la presencia de la seguridad que rodean a la respuesta al Ébola. Esta falta de confianza ha llevado a ataques, incluyendo a nuestro Centros de Tratamiento del Ébola (ETC) en Katwa y Butembo en febrero de 2019 nos llevaron a retirarnos de la gestión de estos centros.
 
La desconfianza y los violentos ataques contra la respuesta al Ébola no muestran señales de disminuir; a principios de noviembre, un locutor de radio, Papy Mumnere Mahamba, fue asesionado en Lwenba, en la provincial de Ituri, supuestamente por su involucramiento en la respuesta. En 2019, se registraron más de 300 ataques a los trabajadores sanitarios de la respuesta al Ébola, mismos que dejaron seis muertos 7 heridos.
 
Los altos niveles de inseguridad continúan obstaculizando los esfuerzos para controlar la epidemia y tienen un impacto negativo en su evolución: la violencia desalienta aún más a las personas de buscar atención en los centros de tratamiento de Ébola, lo que resulta en una mayor probabilidad de que el virus se propague por el sistema de salud.
  
Una nueva ofensiva de las fuerzas nacionales de seguridad contra los grupos armados comenzó a finales de octubre de 2019 en el área que rodea Beni, y ha continuado a lo largo de Kivu Norte. 
 
La intensificación de las operaciones militares, y los ataques violentos de los grupos armados, han llevado a movimientos de personas desplazadas que intentan huir de la inseguridad (potencialmente haciendo de la vigilancia y rastreo de contactos algo aún más difícil), y a protestas en contra del ejército y la ONU, e incluso contra algunos trabajadores sanitarios de la respuesta al Ébola. 
 
Una serie de ataques sobre los involucrados en la respuesta al Ébola, algunos asesinados, y sobre las infraestructuras en Biakato, en la provincial de Ituri a finales de noviembre y principios de diciembre de 2019, nos llevaron a tomar la difícil decisión de retirar temporalmente a nuestro equipo antes de retirarnos completamente hacia finales del año debido a la presencia militar y de seguridad armada en los centros de salud, que viola los principios de MSF.
 

Ébola en Uganda 

 
El 11 de junio, el Ministerio de Salud de Uganda y la OMS confirmaron que tres personas de la misma familia dieron positivo al Ébola en el distrito de Kasese, en el oeste de Uganda, que limita con la RDC. La familia había viajado a través de la frontera hacia Uganda desde la RDC. Fueron los primeros casos transfronterizos en el brote actual. Lamentablemente, dos de las personas murieron, mientras que la tercera y otros dos miembros de la familia, que mostraban síntomas compatibles con los de la enfermedad, fueron repatriados a la República Democrática del Congo.
 
Después de varias semanas sin casos registrados, el ministerio de Salud de Uganda anunció el 29 de agosto un nuevo caso registrado en el país. Una niña que había viajado desde la RDC con su familia fue diagnosticada con Ébola y admitida a un tratamiento en el centro, desafortunadamente murió. Uganda no ha registrado más casos.
 
 

La respuesta al brote actual 

 
El Ministerio de Salud de la RDC está liderando la respuesta al brote con el apoyo de la OMS. Creemos que no sería posible dar fin a este brote si no se construye la confianza entre los esfuerzos de la respuesta y las personas afectadas. Las autoridades relacionadas con la respuesta, así como los trabajadores, deben escuchar las necesidades de las comunidades, dando a las personas una opción en lo que respecta al manejo de su salud, e involucrar a la comunidad en cada aspecto de la respuesta al Ébola. 
 
En MSF creemos que las actividades relacionadas con el Ébola deberían ser integradas en el sistema de salud existente, para mejorar la proximidad de los servicios en la comunidad y asegurar que el sistema permanezca funcional durante el brote. Esto ayudaría a identificar oportunamente los casos sospechosos y podría alentar a las personas a buscar ayuda tempranamente en los puestos de salud, clínicas y hospitales en los que confían y conocen.
 

 

La respuesta de MSF 

 
MSF está involucrada en la respuesta al brote desde que se declaró la epidemia el 1 de agosto de 2018, trabajando con el Ministerio de Salud. Actualmente contamos con más de 820 trabajadores que están respondiendo al brote en la RDC. Apoyamos a la respuesta al Ébola por medio de atención a  pacientes con casos confirmados en dos centros de tratamiento de Ébola en Bunia y Goma en colaboración con el Ministerio de Salud. Dos centros adicionales, en Bunia y las minas de Biakato, fueron traspasados al Ministerio de Salud en diciembre de 2019. 
 
Seguimos brindando atención a casos sospechosos, y gestionamos Centros de Tránsito descentralizados para pacientes con casos sospechosos de Ébola; y además estamos apoyando a las estructuras sanitarias existentes para que incluyan el tratamiento de enfermedades comunes, y para mejorar la situaciones de agua y saneamiento; construyendo unidades de tránsito dentro de las instalaciones existentes e implementando y  fortaleciendo las actividades de triaje y prevención y control de infecciones (IPC).
 
Además, nuestros equipos están reforzando la promoción de la salud y el acercamiento con la comunidad en las áreas en las que estamos trabajando. También trabajamos para fortalecer el sistema de vigilancia de enfermedades en las áreas donde contamos con proyectos regulares, incluyendo Goma.
 
Actualmente, en MSF gestionamos las siguientes actividades en las provincias de Kivu Norte e Ituri.
 

 

Goma – Provincia de Kivu Norte

 
• MSF ha estado proporcionando atención médica a casos sospechosos y confirmados en el ETC de 20 camas en Munigi, a las afueras de Goma. Más de 840 pacientes han sido admitidos desde febrero de 2019. 
• Estamos apoyando la preparación ante emergencias con el reforzamiento del sistema de vigilancia y asegurando que haya una capacidad adecuada para aislar casos sospechosos.
• Estamos vacunando a los participantes que han aceptado ser parte de un ensayo clínico de una segunda vacuna en investigación, Ad26.ZEBOV/MVA-BN-Filo de la farmacéutica Johnson&Johnson.
• Estamos apoyando las actividades de preparación ante emergencias al reforzar el Sistema de vigilancia y asegurándonos de que hay una capacidad adecuada para aislar a los casos sospechosos.
• MSF está llevando a cabo actividades de promoción de la salud y alcance comunitario en Goma y sus alrededores.
• Brindamos atención médica primaria gratuita para las necesidades no relacionadas con el Ébola, incluyendo el tratamiento de la malaria, la diarrea y las infecciones de las vías respiratorias y urinarias. 

 

Beni y alrededores – provincia de Kivu Norte

 
 
• Los equipos están haciéndose cargo de la gestión de un ETC de 20 camas en Beni; y de la gestión y triaje de los casos sospechosos en tres centros de salud. 
• Actividades de control y prevención alrededor de Lubero y Beni. 
• Estamos brindando atención médica a los casos sospechosos mientras éstos están en aislamiento, a la espera de los resultados. 
• Los equipos de MSF están involucrándose en actividades comunitarias y de promoción de la salud. 
• MSF está apoyando el acceso a atención médica no relacionada con el Ébola, de forma gratuita, en varios hospitales y centros de salud a lo largo de Lubero y Beni.
 

Mabalako – Pronvincia de Kivu Norte

 
• MSF apoya cuatro centros de salud que tienen necesidades médicas no relacionadas con el Ébola, incluyendo atención médica primaria y secundaria (emergencias y necesidades de laboratorio).
• Mejoramos las necesidades de agua y saneamiento. 
• Realizamos actividades de acercamiento comunitario y promoción de la salud. 
 
 

Bunia y alrededores – Provincia de Ituri

• Nos encargamos de las actividades de prevención y control a lo largo de seis centros de salud, entre las que se incluye el hospital general de Bunia, el de Komanda y Rwampara.
• Realizamos actividades de promoción de la salud y alcance comunitario.

 

Mayuano /Somé – Provincia de Ituri 

 
• Gestionamos un centro de tránsito con capacidad de 12 camas en Mayuano, y una unidad de aislamiento de 1 cama en Somé, para los casos sospechosos. Éstas han sido integradas en las instalaciones de salud existentes.
• Brindamos servicios de atención médica básica a lo largo de cuatro centros de salud. 
• Realizamos prevención y control de infecciones en las instalaciones médicas. 
• Realizamos actividades de acercamiento comunitario. 

 

Mambasa – Provincia de Ituri

 
• Gestionamos centros de atención médica básica y unidades de tránsito en Binase y Salama.
• Gestionamos el sistema de vigilancia en la zona sanitaria de Binase. 
• Implementamos actividades de prevención y control de infecciones en la comunidad y apoyamos la prevención de infecciones en 10 centros de salud. 

Bukavu – Provincia de Kivu Sur

 
• Gestionamos un centro de tránsito en Bukavu, con una capacidad actual de 8 camas; con posibilidad de que sea transformado en un ETC.
• Implementamos medidas de prevención y control de infecciones en cinco instalaciones.
 
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