El tratamiento recomendado por la OMS para la meningitis criptocócica debe ser accesible para las personas que lo necesitan

Médicos Sin Fronteras responde a las nuevas directrices de tratamiento simplificadas de la OMS para la meningitis criptocócica, la segunda causa de muerte entre las personas con VIH/SIDA. Se necesita actuar urgentemente para que el tratamiento recomendado por la OMS sea accesible para las personas que lo necesitan.

Médicos Sin Fronteras (MSF) damos la bienvenida a las directrices actualizadas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento de la meningitis criptocócica, una infección fúngica oportunista que es la segunda causa de muerte de las personas que viven con VIH/SIDA, sólo detrás de la tuberculosis. 

Las directrices respaldan un régimen simplificado, siguiendo los importantes resultados del ensayo AMBITION, que consistió en brindar una dosis alta única de Anfotericina B Liposomal (L-AmB), combinada con dos semanas de flucitosina y fluconazol, como la opción de tratamiento preferida.

Con los nuevos objetivos globales de la OMS, establecidos para reducir las muertes por meningitis criptocócica en un 50 % en 2025 y en un 90 % para 2030, Médicos Sin Fronteras insta a todos los países a adoptar con urgencia estas directrices para salvar las vidas de las personas que viven con VIH/SIDA.

Sin embargo, el acceso a lal L-AmB y la flucitosina sigue siendo un desafío importante en los países de ingresos bajos y medios debido a una combinación de factores, como que los medicamentos no estén incluidos en las pautas nacionales y que los países no presenten solicitudes a donantes como el Fondo Mundial y la PEPFAR para financiar la adquisición de estos medicamentos que salvan vidas.

Para comenzar a abordar los desafíos de acceso a la L-AmB y la flucitosina, los gobiernos deben actualizar urgentemente sus lineamientos clínicos nacionales para la meningitis criptocócica, incluir estos medicamentos en las solicitudes de financiamiento de los principales donantes y aumentar la detección de la meningitis criptocócica entre las personas que viven con VIH. Los gobiernos deben trabajar con las empresas farmacéuticas e instarlas a aumentar la producción y ampliar el registro de estos medicamentos para satisfacer el aumento previsto de la demanda a medida que los países comiencen a adaptarse e implementar las nuevas directrices.

Además, la farmacéutica estadounidense Gilead, principal proveedora de L-AmB de calidad garantizada, no ha cumplido su promesa de proporcionar este medicamento que salva vidas al precio de entrada de $16,25 dólares por vial para tratar la meningitis criptocócica (lo que permitiría la inclusión de la L-AmB a aproximadamente $195 dólares por persona bajo el nuevo protocolo de tratamiento recomendado) como se prometió a 116 países en 2018.

Más de tres años después, Gilead solo ha proporcionado la L-AmB a menos de la mitad de los países elegibles a este precio asequible. Además, Gilead ha hecho poco para expandir el acceso en términos de registro de la L-AmB donde más se necesita: sólo cuenta con registros en dos países en toda África subsahariana. Además, a pesar de los múltiples fabricantes genéricos de flucitosina de calidad garantizada en el mercado, pocos se han registrado y están disponibles en países de ingresos bajos y medios.

El Dr. Freddy Mangana, supervisor médico de MSF sobre VIH y tuberculosis en la República Democrática del Congo, declaró lo siguiente al respecto.

“Con un diagnóstico y tratamiento oportunos y eficaces, las personas que viven con VIH/SIDA pueden sobrevivir a infecciones oportunistas como la meningitis criptocócica. Tenemos optimismo en que los países adoptarán rápidamente el nuevo régimen de tratamiento recomendado en las directrices de la OMS, ya que es mucho más sencillo de administrar, se puede iniciar de inmediato en algunos entornos, se tolera mejor y, con suerte, conducirá a estancias hospitalarias más cortas para muchos pacientes.

Sin embargo, debido a la disponibilidad limitada de la L-AmB y la flucitosina de calidad garantizada, los proveedores de tratamiento que trabajan en África subsahariana luchan por tratar a las personas con meningitis criptocócica o corren el riesgo de tratarlas con tratamientos subóptimos cuando los otros medicamentos no están disponibles. La buena noticia es que este nuevo régimen también usa menos L-AmB y requiere menos monitoreo, lo que podría reducir el precio general de su implementación para los países en comparación con el régimen anterior de L-AmB, si se adopta con urgencia en las directrices nacionales”.

Por su parte, Jessica Burry, farmacéutica de la Campaña de Acceso de MSF especialista en VIH, declaró lo siguiente.

“Nos alienta que las pautas de la OMS ahora incluyan un régimen de tratamiento simplificado para las personas con meningitis criptocócica, pero es desalentador ver los desafíos que persisten para acceder a los medicamentos necesarios. Este tratamiento que salva vidas sigue estando fuera del alcance y no es asequible para muchas de las personas que lo necesitan. Para asegurarnos de cumplir con los nuevos objetivos de la OMS para disminuir las muertes por meningitis criptocócica, Gilead debe hacer todo lo posible para cumplir su promesa de proporcionar L-AmB a un precio asequible. Además, debe haber un esfuerzo significativo de los países para priorizar el uso de la L-AmB y la flucitosina, y de los fabricantes para comenzar a registrar y suministrar estos medicamentos”.

Sobre la Anfotericina B Liposomal(L-AmB) 

En septiembre de 2018, Gilead anunció un "precio de entrada”, en 116 países de ingresos bajos y medios, de 16,25 dólares estadounidenses por vial de L-AmB, un medicamento esencial para el tratamiento de infecciones fúngicas, e incluido, según las directrices de la OMS, como tratamiento de primera línea para la meningitis criptocócica en personas que viven con VIH.

Sin embargo, Gilead tiene acuerdos exclusivos con distribuidores en muchos países, lo que permite que la L-AmB se venda a precios de hasta $200 dólares por vial en Sudáfrica y $70 dólares por vial en India, y limita dónde está disponible este precio de entrada. En países fuera del territorio de los precios de entrada, como Brasil, la L-AmB cuesta $373 dólares por vial para la meningitis criptocócica en el sistema de salud pública, lo que eleva el costo total del tratamiento solo con la L-AmB a aproximadamente $5,000 dólares.

Más de tres años después, Gilead solo ha proporcionado la L-AmB a menos de la mitad de los países elegibles al precio de entrada. Aunque la L-AmB no tiene patente desde 2016, los fabricantes de genéricos han estado trabajando durante años para desarrollar este producto, obstaculizados por el hecho de que Gilead mantiene secretos comerciales y no ha estado dispuesto a facilitar la transferencia de tecnología. Esto le permite a Gilead mantener su monopolio y el alto precio de este medicamento. A fines de 2019, Gilead finalmente obtuvo la aprobación de la USFDA para un nuevo sitio de fabricación en California, EE. UU., por lo que se anticipó el fin del plazo habitual de entrega de pedidos de 4 a 6 meses en junio de 2020.

Sin embargo, esto se retrasó aún más hasta el final del 2021, ya que esta nueva instalación también se usa para producir el remdesivir, un tratamiento para la COVID-19, desplazando efectivamente la producción de la L-AmB y causando continuos retrasos. La primera formulación genérica de la L-AmB fue aprobada por la USFDA en diciembre de 2021, lo que podría aliviar las restricciones de suministro si se registran y suministran en países de alta carga. Finalmente, Gilead ha hecho poco para expandir el acceso en términos de registro de la L-AmB donde más se necesita. De los 63 países donde tienen registrada este medicamento, solo 2 están en África subsahariana (Etiopía y Sudáfrica), por ejemplo.

Sobre la Flucitosina (5FC) 

La flucitosina se usa como parte del régimen de tratamiento de primera línea recomendado por la OMS para la meningitis criptocócica, en combinación con la L-AmB y el fluconazol. A pesar de ser un medicamento antiguo y estar sin patente desde hace muchos años, la falta de demanda hizo que los fabricantes de genéricos tuvieran poco interés en producirlo, y solo existían pocas fuentes disponibles de calidad garantizada que principalmente vendían el medicamento a precios muy altos en algunos países de altos ingresos, y descuidando los mercados de ingresos bajos y medios, donde la demanda era menor.

A medida que más países comiencen a actualizar e implementar las pautas para el tratamiento de la meningitis criptocócica y traten a más pacientes, la demanda en el mercado aumentará aún más. En los últimos dos años, 2 nuevas fuentes de genéricos de calidad garantizada comenzaron a suministrar a la región de África subsahariana, reduciendo el precio a de 100  a 65 dólares por botella de 100 tabletas para muchos países de ingresos bajos y medios. Además, tomar flucitosina 4 veces al día es difícil para muchos pacientes, e idealmente el desarrollo de una formulación de liberación sostenida serviría para mejorar la adherencia y el tratamiento de las personas que viven con VIH/SIDA.