Tratamiento para la hepatitis C: de un proyecto innovador en Camboya, a vías fructíferas para otros países

 

MSF ha traspasado el programa a las autoridades sanitarias de Camboya y está ahora enfocándose en extender este sistema de atención simplificado, integrándolo al sistema de salud en otros países. Reflexionamos sobre cinco años de lucha contra esta enfermedad mortal.

 

La hepatitis C es responsable de la muerte de cerca de 300,000 personas cada año, especialmente en los países de ingresos bajos y medios, donde vive el 75 por ciento de las personas con el virus. En 2014, salieron al mercado nuevos medicamentos llamados antivirales de acción directa (DAA). Tratan la enfermedad en menos tiempo comparado con los tratamientos anteriores (12 semanas), por vía oral, con pocos efectos secundarios y tasas de curación de alrededor del 95 por ciento.

 

Sin embargo, los primeros precios impuestos por las farmacéuticas a los AAD, sofosbuvir o daclatasvir fueron prohibitivos, tanto para pacientes de los países ricos, donde los tratamientos podían alcanzar hasta los 147,000 dólares, como para pacientes de países de ingresos medios y bajos. Los equipos de Médicos Sin Fronteras decidieron poner en marcha un proyecto piloto para detectar y tratar la enfermedad en Camboya, mientras trabajaban con otras organizaciones para impugnar las patentes de los medicamentos, reducir los precios de sofosbuvir, daclatasvir y mejorar el acceso a las herramientas de diagnóstico.

 

Realizamos las primeras pruebas de detección de hepatitis C en mayo de 2016, en el hospital Preah Kossamak en Phnom Penh. Aunque se desconoce la seroprevalencia de la enfermedad en Camboya, se estima que el 2,6% de la población adulta del país está afectada por el VHC. Las y los primeros pacientes examinados son parte de una cohorte de personas que viven con VIH, un grupo de personas que erróneamente se cree que están afectadas en gran medida por la enfermedad. Las pruebas se abrieron a la población en general en octubre de 2016.

 

“Los primeros indicios apuntaban a que las personas con coinfección VIH – VHC eran, con mucho, la parte más pequeña del número de casos”, dijo Mickael Le Paih, anterior jefe de misión del proyecto.

 

Otro resultado inesperado es que la edad de las y los pacientes VHC positivos es relativamente avanzada: más del 90 por ciento tiene más de 40 años. En enero de 2017, tras unos meses de actividad, más de 3,200 personas esperan ser diagnosticadas y cerca de 300 se encuentran en tratamiento. MSF ofrece la única atención gratuita disponible en el país. Sin embargo, el alto precio de los medicamentos no permite ofrecer tratamiento al mayor número de personas posible.

 

 

 

 

“Hace casi dos décadas, MSF y otros trabajaron arduamente para obtener acceso a los genéricos y bajar los precios de los medicamentos contra el VIH”, dijo Le Paih en 2017. “La historia se repite con la hepatitis C: los medicamentos que necesitamos vuelven a ser demasiado caros, pero estamos encontrando formas de hacer que el tratamiento sea asequible para que nuestros pacientes puedan curarse”.

 

Con el apoyo de la Campaña de Acceso de MSF, podemos obtener el tratamiento genérico a un precio de $120 dólares por paciente en 2018, frente a los $1,600 dólares anteriores.

Ante la fortísima demanda de acceso a estos nuevos tratamientos, a lo largo de 2017, nuestros equipos prescribieron medicamentos únicamente a las y los pacientes con la enfermedad más avanzada, dada la falta de medicamentos. En 2018, pudimos extender el tratamiento a todas las personas con hepatitis C. Cientos de personas de Camboya, acuden cada día al hospital Preah Kossamak en Phnom Penh, a veces desde áreas remotas.

 

“Primero probé la medicina tradicional, pero no tuvo éxito”, dijo Vanna Chou, unas semanas más tarde de comenzar el tratamiento con DAA. “Después de ver en Facebook que MSF ofrece tratamiento en Phnom Penh, decidí hacer el viaje de ocho horas en autobús desde Siem Reap, donde vivo”.

 

Los primeros resultados sobre la eficacia de los AAD permiten tratar todos los genotipos de hepatitis C presentes en Camboya. Esto permite a los equipos eliminar la necesidad de un análisis preliminar de cada paciente, reduciendo el número de consultas de seguimiento y análisis de laboratorio adicionales, debido a una muy buena adherencia al tratamiento.

 

“Muchas personas en Camboya son pobres”, dice la Dra. Somalene Pa, que ha trabajado en la clínica de MSF desde 2016. “Por lo tanto, es una gran mejora para las y los pacientes si tienen menos consultas y tienen que gastar menos en transporte”.

 

El número de citas, ya sean médicas, de seguimiento o necesarias para análisis, se reduce gradualmente de 15 a 5. Esto también permite a los equipos de MSF tratar a un mayor número de pacientes con el mismo número de cuidadores.

 

El acceso gradual a las pruebas de detección más simples y rápidas también contribuyó a la aceleración del proyecto y, por lo tanto, al acceso a la atención. Hasta entonces, las herramientas necesarias para el diagnóstico, una prueba serológica y luego una prueba PCR confirmatoria, solo estaban disponibles en laboratorios privados especializados.

 

“Cuando comenzamos, debido a la complejidad de acceder a un diagnóstico completo de infección crónica, pasaron casi 140 días desde la primera prueba serológica positiva hasta el inicio del tratamiento”, dijo Le Paih. “Este período se redujo luego a solo cinco días, gracias a la disponibilidad de la prueba PCR de confirmación de diagnóstico rápido”.

 

Los equipos de MSF examinaron a unas 42,000 personas y trataron a más de 8,000 en 2018. Esta simplificación del cribado, el diagnóstico y el tratamiento permitió acercar la atención a las y los pacientes, tanto en Phnom Penh como en poblaciones mucho más pequeñas. En Camboya, el 76 por ciento de la población vive en áreas rurales con acceso limitado a la atención sanitaria.

 

 

 

En 2018, los equipos de MSF decidieron realizar actividades en la provincia de Battambang, ubicada en el noroeste del país. La prevalencia del VHC fuera de Phnom Penh era hasta entonces relativamente desconocida. Un primer estudio realizado en 2018 por Epicentre, el socio de investigación epidemiológica de MSF, destacó notablemente una alta presencia de VHC entre las personas de la región: los anticuerpos del virus se encuentran en el 5,1% de las personas mayores de 45 años a las que se les realizó la prueba.

 

“Esta encuesta también nos ayudó a determinar mejor, desde finales de 2018, cuáles podrían ser las estrategias de detección más efectivas en las zonas rurales”, indica Mickael Le Paih. “En Camboya no existe ningún estigma en torno a la enfermedad, pero casi el 65 por ciento de las personas evaluadas no lo sabían. En colaboración con las contrapartes del Ministerio de Salud, los centros de atención sanitaria básica parecían ser la mejor estructura para brindarles el principal acceso a la atención del VHC”.

 

Pocos meses después de la implementación del programa en la provincia, parecía que el modelo de atención podía simplificarse aún más y que el tratamiento fuera realizado por el personal de enfermería.

 

“Hasta entonces, la atención a las y los pacientes en Phnom Penh y Battambang había sido realizada principalmente por personal médico. Los resultados publicados en Lancet Gastroenterology & Hepatology fueron excelentes, con muy buena adherencia al tratamiento a lo largo del tiempo y mínimos efectos secundarios”, dice Le Paih. “Estos elementos médicos llevaron a los equipos de MSF y del Ministerio de Salud de Camboya a seguir demostrando la simplificación hacia un seguimiento puramente clínico, sin exámenes adicionales después del diagnóstico, para pacientes que no presentaban complicaciones aparentes. En esta configuración, el personal de enfermería pudo cuidar a una gran parte de las y los pacientes después de una breve capacitación”.

 

Un estudio, realizado por los equipos conjuntos entre junio de 2020 y enero de 2021, validó la eficacia de este modelo. De estos 329 pacientes sin complicaciones que iniciaron tratamiento con el personal de enfermería, todas las personas completaron su tratamiento. Entre ellas, el 94% (310) erradicaron el virus, el 2% (5) no tuvieron éxito y el 4% (14) no pudieron hacer la prueba final. Tomando a las y los pacientes que hicieron la prueba final (315), el 98% se curó con éxito. En cinco años, en colaboración con el Ministerio de Salud de Camboya, los equipos de MSF lograron desarrollar un modelo de atención simplificado y proporcionar evidencia de una relación costo-efectividad muy alta.

 

 

 

A partir de ahora, la aplicación de este programa a nivel nacional se ve obstaculizada por el acceso a medicamentos asequibles y financiación sostenible. Para eliminar estas barreras y promover el cribado y el tratamiento de la hepatitis C en Camboya, pero también en países de ingresos bajos y medios como Bangladesh, Pakistán y Mozambique, MSF, asociada con la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi, por sus siglas en inglés), FIND (Alianza Mundial para el Diagnóstico), y el Grupo de Acción de Tratamiento para formar el HEPATITIS C PACT.

 

"La atención y el tratamiento del VHC siguen teniendo una importante falta de financiación a nivel mundial y nacional", dijo Graciela Diap, líder del proyecto de acceso al VHC en DNDi. “Nuestra asociación tiene como objetivo construir el caso para la inversión y la voluntad política que pueda movilizar con éxito recursos mundiales y nacionales adicionales para los programas de VHC que aún impiden que millones de personas accedan a un tratamiento eficaz”.