Kala azar (leishmaniasis)

La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria tropical causada por una variedad de Leishmania que se transmite por la picadura de un insecto flebotomino. La forma más grave, la leishmaniasis visceral, también es conocida como kala azar. Es endémica en 76 países y miles de personas corren riesgo de infección.

¿Qué es el kala azar/leishmaniasis? 

 

La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria tropical causada por una variedad de Leishmania que se transmite por la picadura de un insecto flebotomino. La forma más grave, la leishmaniasis visceral, también es conocida como kala azar. Es endémica en 76 países y miles de personas corren riesgo de infección.

 
Cuando una persona se infecta, su sistema inmunológico se debilita y es más frágil frente a otras infecciones. Junto con la enfermedad de Chagas y la enfermedad del sueño, el kala azar es una de las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) más peligrosas. Tiene un 95% de letalidad si no se trata.
 

¿Cómo se transmite el kala azar/leishmaniasis?

El parásito se transmite a los humanos por las picaduras de moscas de arena (hembras infectadas). Ataca el sistema inmunológico y casi siempre es fatal si no se trata. Hay entre 50.000 y 90.000 casos nuevos al año, alrededor del 90 % ocurren en Brasil, Etiopía, India, Kenia, Somalia, Sudán del Sur y Sudán, donde la enfermedad es endémica.
 
Los flebótomos se alimentan de animales y humanos para obtener sangre, que necesitan para desarrollar sus huevos. Si se extrae sangre que contiene parásitos de leishmania de un animal o de un ser humano, la siguiente persona que reciba una picadura desarrollará leishmaniasis.
Meses después de esta infección inicial, la enfermedad puede progresar a una forma más grave, llamada leishmaniasis visceral o kala azar.
 

¿Cuáles son los síntomas del kala azar/leishmaniasis?

Inicialmente, los parásitos de Leishmania causan llagas o úlceras en la piel en el sitio de las picaduras de los flebótomos. Los síntomas son fiebre durante más de dos semanas, aumento del tamaño del bazo, el hígado y los ganglios, anemia y pérdida de apetito y peso. Sin tratamiento, el kala azar casi siempre es mortal. Sin embargo, un diagnóstico y tratamiento tempranos pueden salvar a una persona enferma, incluso en entornos con recursos limitados. 
 
Si la enfermedad progresa, ataca al sistema inmunológico. El kala azar se presenta entre dos a ocho meses después, con síntomas más generalizados, que incluyen fiebre y debilidad prolongada.
La coinfección de kala azar y VIH es un gran desafío, ya que las enfermedades se influyen entre sí en una espiral viciosa a medida que atacan y debilitan el sistema inmunológico, haciendo que la persona sea más vulnerable a otras infecciones.
 

¿Cómo se diagnostica? 

Normalmente, el diagnóstico clínico (fiebre durante más de dos semanas, agrandamiento del bazo y de los ganglios, pérdida de peso) se acompaña de una prueba rápida de detección de anticuerpos. Sin embargo, en algunas zonas endémicas esta prueba no funciona y hay que hacer análisis serológicos de laboratorio (test de aglutinación directa de anticuerpos), para confirmar el diagnóstico. En casos de recaída, personas con VIH o pacientes inmunodeprimidos que presentan síntomas clínicos y han dado negativo en las pruebas rápidas, puede ser necesaria una prueba de confirmación diagnóstica consistente en una punción o biopsia del bazo, de los ganglios linfáticos o de la médula ósea.
 
Estos procedimientos tan invasivos requieren recursos que no pueden conseguirse fácilmente en países en desarrollo.
 
Desafortunadamente, las pruebas con tira reactiva solo establecen si un paciente es inmune al kala azar, por lo que si el parásito está presente, parecería que el paciente tiene la enfermedad. Debido a esto, la prueba con tira reactiva no se puede usar para ver si el paciente está curado, se ha vuelto a contagiar o ha recaído.
 

¿Cómo se trata? 

Las opciones de tratamiento han evolucionado en los últimos años y son específicas según la región ya que su eficacia varía. Incluyen antimoniales pentavalentes (entre los que está el estibogluconato de sodio, SSG), paramomicina, miltefosina, desoxicolato de anfotericina B y anfotericina B liposomal (LAmB por sus siglas en inglés). Aunque la lista de tratamientos parece extensa, cada uno tiene limitaciones significativas.
 
En Asia, la anfotericina B liposomal (L-AmB) se ha convertido en el principal tratamiento, sola o como parte de una terapia combinada cuando hay coinfección con VIH. Es más segura y tiene un curso de tratamiento más corto que medicaciones anteriores y se administra en una hora, pero sigue siendo por vía intravenosa, lo que en muchas pequeñas clínicas con pocos recursos representa un problema.
 
Por ejemplo, los antimoniales pentavalentes todavía se usan como primera línea de tratamiento en algunos países africanos y son efectivos en la mayoría de áreas endémicas.  En África, el mejor tratamiento disponible es una combinación de antimoniales pentavalentes y paromomicina, que se administra mediante una serie de dolorosas inyecciones durante 17 días.
 
La coinfección por kala azar y VIH supone un reto enorme, pues ambas enfermedades influyen la una en la otra en un círculo vicioso, atacando y debilitando el sistema inmunológico. También contribuye a obstaculizar la atención el hecho de que muchas de las personas que sufren esta enfermedad viven en zonas muy remotas, lejos de la atención médica que necesitan y, por tanto, muchas infecciones y muertes nunca llegan a conocerse.

¿Por qué es una enfermedad olvidada o desatendida?

La leishmaniasis visceral es endémica en 76 países. Se estima que hay 500.000 nuevos casos al año y el 90% de ellos se concentran en seis países: Bangladesh, Brasil, India, Nepal, Etiopía y Sudán.
 
Muchas infecciones y muertes nunca se conocerán, ya que las personas que sufren kala azar suelen vivir en lugares remotos y raramente acuden a un centro de salud. La coinfección con VIH/SIDA está empeorando la situación.
 

MSF y el kala azar

Desde 1988, hemos tratado a más de 150,000 personas con kala azar, un tercio de ellas en Sudán del Sur; pero tambén hemos atendido personas en Etiopía, Kenia, Somalia, Uganda, India y Bangladesh.

MSF, junto con otros actores, validó e introdujo una prueba de diagnóstico rápido (rk39) que gracias a su sencillo uso ha permitido descentralizar el diagnóstico y, en ocasiones, también el tratamiento a áreas remotas.
 
Tanto en el este de África como en Asia, la experiencia operacional de MSF ha ayudado a cambiar protocolos de tratamiento nacionales e internacionales. Por ejemplo, para el kala azar africano, la Organización Mundial de la Salud recomienda ahora una terapia combinada de SSG y paramomicina, un tratamiento que MSF implementó en Sudán del Sur en 2002  y que ha sido recientemente evaluado por estudios de la DNDi.
 
Otro caso de éxito es India. Desde 2012, en colaboración con la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi), manteníamos en Bihar un proyecto piloto de evaluación de la seguridad y eficacia de nuevas modalidades de tratamiento; en 2014, tras presentar sus conclusiones, el Gobierno indio adoptó la monodosis de L-AmB como tratamiento de primera línea. Esta decisión llegó en un momento crucial, justo cuando la Organización Mundial de la Salud y la farmacéutica Gilead se comprometían a proporcionar un suministro ilimitado de L-AmB hasta 2016 (ampliable a 2021).
 

Retos  

El kala azar sigue siendo una enfermedad olvidada en cuanto a investigación y desarrollo de nuevos tratamientos. Se necesitan medicamentos asequibles y de fácil utilización, pruebas rápidas de diagnóstico para zonas concretas y reducir el precio de los medicamentos más efectivos.
 
“Las personas enfermas de kala azar en los países en desarrollo han sido olvidados durante mucho tiempo. Muchas comunidades con alta prevalencia no tienen acceso al diagnóstico y, por sus condiciones de pobreza, a menudo sólo pueden acceder a tratamientos de baja calidad, lo que supone serios riesgos de brotes y un aumento de las resistencias a los medicamentos” explica Gareth Barrett, quien fue coordinador médico de MSF en Bihar (India)
 

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